美國伊齊基爾·伊曼紐爾教授為未來醫療改革和轉型開出藥方；而中國長期從事醫改研究的學者們近年來也一直在思考，為什么公立醫院改革幾十年沒能取得重大突破，打破這一瓶頸的秘笈又在哪？

在走訪了多國大量醫療機構后，伊曼紐爾找出了12項成功的“轉型實踐”，不僅為美國，也為中國等其他國家解決兩大全球普遍性的醫療難題——醫療貴和長期護理問題——找出了解決方案，其中有兩項，對中國醫改的未來至關重要，那就是去醫院化和加強慢性病管理。基于上述思路，從中國具體國情出發，業內學者提出了一條通往上述目標的道路——通過商業模式創新倒逼改革。

傳統上，美國被視為一個醫療服務很先進的國家，但從伊曼紐爾的觀點看到，它同樣面臨著昂貴、低效、過度醫療等問題。他在觀察成功轉型的個人診所、大型醫療專業團隊乃至營利性醫療的過程中，總結出了12條向高效醫療組織轉型的實踐方法，涉及患者預約和登記過程、醫生績效管理、慢病協同管理、社區介入等。

其中，去醫院化是他關注的重點，這是當今不僅在美國，也在歐洲等其它國家正在進行的一大趨勢，即，越來越多的醫療開始在醫院之外進行，這是因為，得益于醫療技術的進步，慢性病已經成了醫療資源消耗的大頭，比如在美國，每1美元就有86美分是花在慢性病上。與之伴隨的是各種新問題的出現，如過度醫療、重復住院、政府和患者背負的醫療負擔越來越重，患者意愿得不到充分尊重等。

如何做到去醫院化？怎樣引領醫療服務轉型？

在闡釋12項實踐的時候，伊曼紐爾舉了一些鮮活的成功轉型的案例，其中很多做法值得推廣和效仿。比如，為糖尿病患者提供剪指刀服務，減少了足部感染、壞疽發作和截肢的必要，從而預先避開了住院和手術；通過引進健身房或其他類似設施，改變患者的生活方式，從而減少慢性病發作的幾率；加強孕期管理，減少嬰兒住院和重病監護比例；將心理醫生引進診所，以及將醫護人員派到患者家中進行姑息治療等。

對中國來說，去醫院化同樣是個不可避免的方向。中國的全民醫保還比較脆弱，如果繼續通過建更多更大的醫院、政府投錢來做，那么最終只會導致醫保破產，所以，中國必須要轉型。

另外，跟美國不同的是，中國最好的醫生都聚集在最好的大醫院，所以在去醫院化過程中，還需要修改醫院執業規則等配套設施，比如，允許并鼓勵大夫到外面執業，把在外面執業經歷列入三甲頂級醫院工作要求等，還有，轉換病患的理念——最好的醫療服務并不意味著一定要去醫院，在社區甚至可能在家里就會獲得最優質的醫療。

伊曼紐爾還提到，等待醫療機構主動轉型幾乎是不可能的，因為他們是既得利益者，不會主動愿意關掉，也不愿意減少病床床位。成功轉型的案例，幾乎都是在遭遇重大危機后才被迫轉型。

在中國，醫院改革的難度更高更大，因為中國最好的資源都聚集在公立醫院，而公立醫院很難關閉，只要關不了門就要給它飯吃，能從患者身上掙到錢的時候，它不希望政府管它；而當從患者身上掙不到錢的時候，它就會跟財政要錢。

以慢性管理來比喻醫療改革。慢性管理相當難，很大一個問題是，醫生開的處方是對的，但患者不按藥方吃藥。以糖尿病和哮喘為例，前者不致死，即便患者知道吸煙對病情不利，但常常會繼續吸煙，而哮喘病人，不需醫囑就會戒煙，因為本來就呼吸困難，再一吸煙可能就死了。因此，公立醫院，不管在中國還是美國，當他們活得很滋潤的時候，就算承認你的改革方案——藥方——是對的，但還是不愿意改，因此，公立醫院的改革非常困難。

從這個意義上說，只有讓公立醫院感受到巨大危機，改革才有可能突破。怎樣破？行業內人表示把希望寄托在商業模式創新上。以手機漫游費為例，早在21世紀初中國政府就希望下調漫游費，但一直沒能實現，而在微信普及后沒幾年，不僅漫游費順利被取消，而且人民群眾“非常平靜”，三大電信公司也很“平靜”，一個曾經的改革難題通過商業模式創新無聲無息地消解了。所以，商業模式創新，對突破改革難題意義非常大，改不動的地方，往往商業模式創新可以解決。

美國86%的醫療費用都用在了慢性病管理上，而這恰恰是基層醫療機構尤其是民營醫療機構能干好，公立醫院很難干好的工作。如果包括互聯網醫療在內的各種民營醫療機構，在慢病管理上拿走公立醫院大比例的市場份額，公立醫院就會被逼著改革，醫療費用也會下降。有意思的是，伊曼紐爾雖然認同互聯網診療的便利性，但對其有效性和推動醫療服務轉型的作用持懷疑態度，理由包括很難為患者提供正確的干預措施、難以對臨床醫患互動帶來影響等。

而在中國，一線城市三甲醫院里的醫生水平和三四線城市以及農村醫生的水平，差別非常之大。在這種情況下，網上診療不僅可以幫助患者在全國范圍內找到合適的醫生，而且還可以提高地方醫生的水平。更重要的是，中國沒有獨立執業的醫生，中國的醫生都是醫院的附屬者，因此在去醫院化的過程中，創新就會顯得格外重要。